תַקצִיר
דימום תת-קשיתי כרוני הוא השֵּׁם הרפואי לדימום המתרחש בין הגולגולת למוח. בדרך כלל, הוא מופיע אצל אנשים מבוגרים – בגילים של הסבים והסבתות שלכם. אם הדימום גורם לתסמינים חמורים נדרש ניתוח מוח, אך לא ודאִי שזה יהיה ההליך הרפואי האחרון. גם לאחר הניתוח, דימום מסוג זה עלול להתרחש בּשֵּׁנִית, והמטופלים עשויים להזדקק לניתוחים נוספים. ערכנו מחקר בקרב 750 אנשים במטרה לבחון אם תרופה בשֵׁם דֶּקְסָמֶתָזוֹן יכולה למנוע מהדימום התת-קשיתי הכרוני להתפרץ שוב. מחצית המטופלים שהשתתפו במחקר קיבלו את התרופה, ומחציתם לא. התוצאות הצביעו על כך שהדקסמתזון סייע במניעת הִישָּׁנוּת דימומים מוחיים, אך היו לו השפעות אחרות שהאטו את תהליך ההתאוששות של המטופלים שקיבלו אותו, לעומת אלו שלא. התוצאות הללו חשובות מאוד, כיוון שהן מלמדות כי רופאים אינם צריכים לתת למטופלים את התרופה הזו, ושנכון לעכשיו, הניתוח לבדו הוא הטיפול הטוב ביותר.
מבוא
דימום תת-קשיתי כרוני, או בשמו הנפוץ, דימום מוחי, הוא מצב שבו דימום מתרחש על פני השטח של המוח, בין הגולגולת למוח. מופיע בעיקר בקרב אנשים מבוגרים, בגילים של הסבים והסבתות שלכם (איור 1). דימום מוחי עלול להפעיל לחץ על המוח, ולמנוע ממנו לתפקד כראוי. אנשים הסובלים מדימום תת-קשיתי כרוני מרגישים לעיתים קרובות חוסר יציבות, בִּלבול או חולשה בצד אחד של הגוף. בעיות אלה עלולות להתפתח בהדרגה על פני תקופות של ימים או שבועות. מי שבדרך כלל מבחינים בתסמינים הם בני משפחותיהם של החולים, ובכלל זה ילדיהם ונכדיהם.
- איור 1 - דימום תת-קשיתי כרוני.
- זה השם הרפואי לדימום המתרחש על פני השטח של המוח. מופיע לעיתים קרובות בקרב אנשים מבוגרים, כמו סבים וסבתות. מקרא: (1) נפילה על הראש או חבטה בו עלולות לגרום לדימום בין המוח לגולגולת. (2) הדם הזה מייצר לחץ על המוח. (3) המוח ה’מעוך’ לא יכול לתפקד בצורה מיטבית, מה שגורם לאדם הסובל מהדימום לחוש חלש, לא יציב או מבולבל.
מדוע יש צורך בניתוח מוח כדי לטפל בדימום תת-קשיתי כרוני?
ההליך העיקרי לטיפול בדימום תת-קשיתי כרוני מבוצע על ידי מנתחי מוח, שהם הרופאים המטפלים בדרך כלל בדימומים מוחיים. הליך זה מכונה ניקוז באמצעות חירור גולגולת, ובמסגרתו המנתחים קודחים כמה חורים בגולגולת, המאפשרים להם לשטוף החוצה את הדם (איור 2). זהו ניתוח הכרחי משום שהגולגולת היא קופסה סגורה, בדיוק במידות המיועדות להכיל את נפח המוח. הגולגולת גם מגינה על המוח בצורה מצוינת! אולם, כאשר דם או נוזלים חודרים לתוכה, הם מפעילים לחץ על המוח ומוֹנעים ממנו לתפקד כרגיל. כשפותחים את הקופסה הסגורה של הגולגולת ושוטפים החוצה את הדם, משחררים בכך את הלחץ המופעל על המוח, ובאופן זה מאפשרים לו לחזור לתפקד בצורה תקינה.
- איור 2 - טיפול בדימום תת-קשיתי כרוני.
- כדי לטפל בדימום תת-קשיתי כרוני, מנתחי מוח קודחים בדרך כלל שני חורים בגולגולת, שדרכם הם שוטפים את הדם החוצה. הליך זה משחרר את הלחץ המופעל על המוח, ומסייע למטופלים להרגיש טוב יותר! מקרא: (1) הרופאים הראשיים המטפלים בדימום תת-קשיתי כרוני הם מנתחי מוח. (2) הם קודחים שני חורים בגולגולת כדי לשטוף החוצה את הדם. (3) כך משחררים את הלחץ המופעל על המוח, והוא יכול לתפקד שוב כרגיל! Blood washed away = דם נשטף החוצה; Brain no longer squashed = המוח אינו ’נמעך’ עוד.
בדרך כלל, הליך הניקוז באמצעות חירור הגולגולת אוֹרֵךְ בין 30 ל-60 דקות, והניתוח הוא די פשוט! רוב האנשים מתאוששים מהר מאוד לאחר ניתוח זה, אך הדימום עלול להופיע שוב בקרב עד שניים מתוך עשרה מטופלים, ואלה עלולים להזדקק לניתוח נוסף.
האם טיפול תרופתי מסייע?
מדענים מחפשים תרופות שעשויות למנוע מהדימום להופיע שוב. בשנות ה-70 של המאה שעברה, חלק מהרופאים חשבו שתרופה בשם דֶקְסָמֶתָזוֹן טובה למטרה זו (בתרופה האמורה טיפלו לימים במי שחלו בחומרה עקב נגיף קוֹבִיד-19 המחולל את מחלת הקורונה) [1]. רופאים בארה"ב, בהולנד ובספרד השתמשו בדקסמתזון בהצלחה מסוימת, אך מחקריהם לא הצביעו בבירור על כך שהתרופה תמיד עָזְרָה [2, 3]. בשנת 2013, תכנַנּו מחקר בקנה מידה רחב שיאפשר לרופאים לקבוע אם הדקסמתזון מוֹנע הישנוּת של דימום תת-קשיתי כרוני, ואם הוא שיפר את תהליך ההתאוששות של מטופלים שסבלו מדימומים מוחיים אלה.
תכנון מחקרים רפואיים
רופאים וחוקרים משתמשים במגוון סוגי מחקרים כדי לגלות אם אופן טיפול מסוים בבעיה נתונה עדיף על פני אופן טיפול אחר. חלק מהמחקרים הללו טובים יותר מאחרים. סוג המחקרים המיטבי מכונה ניסוי עם בקרַת אקראיוּת – במסגרתו בוחרים באופן אקראי אנשים עם בעיות רפואיות מסוימות, וּמְסַפְּקִים להם טיפול כזה או אחר. ניסויים עם בקרת אקראיות מפחיתים את הנְּטַאי במחקרים רפואיים; לדוגמה, ללא תהליך הבחירה האקראית, רופאים עשויים לבחור חולים בעלי סיכוי גבוה יותר להפיק תועלת מאחד הטיפולים, כך שהמחקר עלול לשקף, בצורה מֻטֵּית ומוטעית, שאותו טיפול טוב יותר.
כאשר מתכננים ניסויים עם בקרת אקראיות, יש להביא בחשבון שלושה היבטים חשובים ביותר:
- את מי אנו כוללים או לא כוללים בניסוי?
- כיצד אנו שופטים איזה טיפול טוב יותר? חשוב לבחור אַמַּת מידה שיש לה חשיבוּת הן עבור הרופאים הן עבור המטופלים.
- כמה אנשים אנו צריכים לניסוי? כדי לקבוע זאת, לעיתים קרובות עָלֵינו להיעזר במומחים לסטטיסטיקה רפואית.
הניסוי שערכנו עם בקרַת אקראיות
המחקרים הקודמים שבמסגרתם השתמשו בדקסמתזון לטיפול בדימום תת-קשיתי כרוני לא כללו ניסויים עם בקרת אקראיות. לכן, חשבנו שיהיה הכרחי לערוך מחקר כזה לפני שממליצים על שימוש בתרופה זו בחולים הסובלים מדימומים מוחיים. תכנַנּו ניסוי עם בקרת אקראיות שמטרתו לבדוק אם אנשים שטופלו בדקסמתזון נוסף על ניתוח למניעת דימום תת-קשיתי כרוני, החלימו מהר יותר מאנשים שלא קיבלו תרופות [4]. נדרשו לנו קצת יותר משלוש שנים כדי לגייס 750 מטופלים מרחבֵי אנגליה לצורך המחקר. מחצית החולים שהשתתפו במחקרנו קיבלו דקסמתזון, ולמחצית האחרת נתנו תרופת פְּלָצֶבּוֹ, שהיא כדור או תכשיר טיפולי הנראים בדיוק כמו התרופה, אך לא מכילים את הַרְכיב הַפָּעיל שיש בתרופה. במשך שישה חודשים ביצענו מעקב אחר מצב המטופלים, כדי לבחון כיצד הם מחלימים מהניתוחים שעברו, ואם הדימום התת-קשיתי הכרוני שממנו סבלו הופיע שוב (איור 3A) [5].
- איור 3 - הניסויים שערכנו במסגרת המחקר.
- (A) תכנון ניסוי עם בקרת אקראיוּת (Randomly assigned) של כדורי דקסמתזון (Dexamethasone Tablets) לעומת כדורי פלצבו (Placebo Tablets), עבור חולים עם דימום תת-קשיתי כרוני (Patients with Chronic Subdural Haematoma). (B) התוצאות מראות כי למרות שהדקסמתזון הפחית את הצורך בניתוחים נוספים מ-7% ל-2%, המטופלים שנטלו את התרופה חוו יותר סיבוכים מאשר המטופלים בקבוצת הפלצבו (16% לעומת 6%), ופחות מהם החלימו בצורה טובה (84% לעומת 90%). מקרא: בתיבה הסגולה משמאל: איזו קבוצה החלימה טוב יותר? בתיבה מימין: האנשים בירוק = החלמה טובה; האנשים באדום = החלמה גרועה; האנשים בצהוב = סיבוכים; האנשים בכחול = צורך בניתוח נוסף.
כפי שצָפינו, הסיכויים לחזרַת הדימום התת-קשיתי הכרוני היו נמוכים יותר בקרב המטופלים שקיבלו דקסמתזון – רק 2% מהמטופלים בקבוצה זו נזקקו לניתוח נוסף, בהשוואה ל-7% בקבוצת הפלצבו. עם זה באופן מפתיע, המטופלים שקיבלו דקסמתזון התאוששו בצורה פחות טובה באופן כללי, בהשוואה לקבוצת הפלצבו (איור 3B). כלומר, למרות שהדקסמתזון סייע במניעת הדימום המוחי, הוא גרם לסיבוכים שהרעו את מצבם של החולים. הסיבוכים הללו כללו זיהומים ורמות סוכר גבוהות בדם, אשר הִקשוּ על המטופלים להחלים באופן מלא.
סיכום
ניסויים עם בקרת אקראיות חשובים לשֵׁם עריכת השוואה מדויקת בין שני טיפולים. בניסוי בקרת האקראיות שערכנו, הראינו כי על אף שדקסמתזון מפחית את הצורך בניתוחים חוזרים בקרב חולים הסובלים מדימום תת-קשיתי כרוני, הוא קשור לסיבוכים רבים יותר במהלך ההתאוששות. למחקר זה הייתה חשיבות רבה, כיוון שהוא סיפק תשובה חד- משמעית להתלבטות אם דקסמתזון הוא טיפול רפואי טוב עבור אנשים הסובלים מדימומים מוחיים. המחקר הראה כי למרות שמחקרים מדעיים קודמים הצביעו על יעילות הדקסמתזון, הדרך היחידה לדעת זאת בוודאות הייתה לערוך ניסוי בקנה מידה רחב, עם בקרת אקראיות, כפי שעשינו במחקרנו. בזכות עבודתנו והממצאים בעקבותיה, כבר לא מטפלים בדימומי מוח באמצעות דקסמתזון. התוצאות שהצגנו שינו את דרכי הטיפול במצב זה של רופאים ברחבי העולם.
למרבה הצער, דימום תת-קשיתי כרוני הפך נפוץ יותר [6], ואנו מקווים כי מחקר עתידי יוביל לשיפור הטיפול בו. לדוגמה, ניסויים אחרים עם בקרה אקראית הצביעו על החשיבות של החדרַת נַקָּז קטן מתחת לגולגולת למשך כמה ימים לאחר הניתוח [7]. בעתיד, אנו מקווים שניתן יהיה לטפל בחולים באמצעות ניתוחים פחות פולשניים, או אפילו ללא ניתוח כלל!
מימון
ניסוי Dex-CSDH מומן על ידי התוכנית להערכַת טכנולוגיות בריאוּת של המכון הלאומי לחֵקֶר בריאות (Dex-CSDH ISRCTN מספר ISRCTN80782810).
מילון מונחים
דימום תת-קשיתי כרוני (Chronic Subdural Haematoma): ↑ מצב רפואי שבו דם נאגר בין הגולגולת למוח. זה עלול להפעיל לחץ על המוח ולמנוע ממנו לתפקד היטב – מה שעשוי להצריך ניתוח.
ניקוז באמצעות חירור גולגולת (Burr Hole Evacuation): ↑ הליך שבו מנתחי מוח משתמשים במקדחה מיוחדת כדי לקדוח כמה חורים קטנים בגולגולת במטרה לנקז את הדם שנאגר. הליך זה מפחית את הלחץ בתוך הגולגולת.
דֶקְסָמֶתָזוֹן (Dexamethasone): ↑ תרופה המיועדת להפחית זיהום על ידי מיתון התגובה החיסונית של הגוף לגורם מעורר גירוי. במקרה זה, להצטברות דם בין הגולגולת למוח (דימום תת-קשיתי כרוני).
ניסוי עם בקרת אקראיות (Randomized Controlled Trial): ↑ מחקר רפואי שבו מייעדים מטופלים באופן אקראי לקבלַת אחד משני טיפולים. תוצאות ניסויים מסוג זה מספקות את הרְאיות המיטביות ליעילותו של טיפול מסוים.
נְטַאי (Bias): ↑ בעיה שנוצרת כאשר ממצא מחקרי מסוים חורג מהממצא ה’אמיתי’. הדבר יכול להיגרם כתוצאה מפגם שנופל בתכנון המחקר, או בשיטת איסוף הנתונים או בפענוח המידע.
פְּלָצֶבּוֹ (Placebo): ↑ טיפול שהוא בדרך כלל זהה לתרופה הנבדקת (כך שהמטופלים אינם יכולים להבחין בהבדל). אולם בניגוד לתרופה, הפלצבו אינו מכיל את החומר הפעיל שיש בתרופה האמיתית.
הצהרת ניגוד אינטרסים
המחברים מצהירים כל המחקר נערך בהעדר כי קשר מסחרי או פיננסי שיכול להתפרש כניגוד אינטרסים פוטנציאלי.
הצהרת כלי בינה מלאכותית
טקסט חלופי הנלווה לאיורים במאמר זה נוצר על ידי פרונטירז בסיוע כלי בינה מלאכותית, ונעשו מאמצים על מנת להבטיח את דיוקו, כולל בדיקה על ידי כותבי המאמר כאשר הדבר התאפשר. אם ברצונכם לדווח על בעיה, אנו צרו איתנו קשר.
מאמר המקור
↑ Hutchinson, P. J., Edlmann, E., Bulters, D., Zolnourian, A., Holton, P., Suttner, N., et al. 2020. Trial of dexamethasone for chronic subdural hematoma. N. Engl. J. Med. 383:2616–27. doi: 10.1056/NEJMoa2020473
מקורות
[1] ↑ Bender, M. B. and Christoff, N. 1974. Nonsurgical treatment of subdural hematomas. Arch. Neurol. 31:73–9. doi: 10.1001/archneur.1974.00490380021001
[2] ↑ Berghauser Pont, L. M. E., Dammers, R., Schouten, J. W., Lingsma, H. F., and Dirven, C. M. F. 2012. Clinical factors associated with outcome in chronic subdural hematoma: a retrospective cohort study of patients on preoperative corticosteroid therapy. Neurosurgery. 70:873–80; discussion 880. doi: 10.1227/NEU.0b013e31823672ad
[3] ↑ Delgado-López, P. D., Martín-Velasco, V., Castilla-Díez, J. M., Rodríguez-Salazar, A., Galacho-Harriero, A. M., and Fernández-Arconada, O. 2009. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma. Neurocirugia. 20:346–59. doi: 10.1016/S1130-1473(09)70154-X
[4] ↑ Kolias, A. G., Edlmann, E., Thelin, E. P., Bulters, D., Holton, P., Suttner, N., et al. 2018. Dexamethasone for adult patients with a symptomatic chronic subdural haematoma (Dex-CSDH) trial: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 19:670. doi: 10.1186/s13063-018-3050-4
[5] ↑ Hutchinson, P. J., Edlmann, E., Bulters, D., Zolnourian, A., Holton, P., Suttner, N., et al. 2020. Trial of dexamethasone for chronic subdural hematoma. N. Engl. J. Med. 383:2616–27. doi: 10.1056/NEJMoa2020473
[6] ↑ Kolias, A. G., Chari, A., Santarius, T., and Hutchinson, P. J. 2014. Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat. Rev. Neurol.. 10:570–8. doi: 10.1038/nrneurol.2014.163
[7] ↑ Santarius, T., Kirkpatrick, P. J., Ganesan, D., Chia, H. L., Jalloh, I., Smielewski, P., et al. 2009. Use of drains versus no drains after burr-hole evacuation of chronic subdural haematoma: a randomised controlled trial. Lancet. 374:1067–73. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61115-6