תַקצִיר
בַּהֶקֶת (וִיטִילִיגוֹ, Vitiligo) היא מצב שבו אנשים מאבדים תאים בעור הגוף, שתפקידם להעניק לו את צבעו. תאים אלה נקראים מֵלָנוֹצִיטִים. בהקת מותירה את החולים בה עם כתמים לבנים המפוזרים ברחבי עורם. במאמר זה נציג בפניכם רקע על אודות מבנה העור; נסקור את הגורמים לבהקת ואת הטיפול בתופעה. לבסוף, נדון בהשפעה שעלולה להיות לבהקת על בריאות נפשית.
מה מַקְנֶה לעור את צבעו?
העור האנושי מכיל רכיב שנקרא מלנין. זהו סוג של פיגמנט אשר מַקְנֶה לעור את צבעו. התאים שמייצרים מלנין נקראים מֶלָנוֹצִיטִים.
בדומה לבצל, העור מורכב משכבות רבות. מלנין מאוחסן בשכבה העליונה של העור, שנקראת אֶפִּידֶרְמִיס. בתחתית האפידרמיס ישנהּ שכבת בסיס, שהיא המקום שבו מלנוציטים חיים. מלנוציטים אינם שומרים את כל המלנין שהם מייצרים רק לעצמם! הם חולקים אותו עם תאים שכנים, שנקראים קֵרָטִינוֹצִיטִים, על ידי שליחתו בחבילות שנקראות מֵלָנוֹזוֹמִים (איור 1). קרטינוציטים משתמשים במלנין שבמלנוזומים כדי להגן על הדנ''א מפני אור אוּלְטְרָה סגול מהשמש, שקרינתו מסוכנת. ממש כפי שאנשים ההולכים לחוף הים יכולים להשתמש בשמשיות כדי לסוכך על עצמם ולהגן על עורם מפני נזקי השמש. כשאנו חשופים לאור אולטרה סגול, ייצור המלנין גָּדֵל. זוהי הסיבה לכך שאנשים עשויים להשתזף אחרי שהם נמצאים בחוץ במשך זמן מה. זִכְרוּ כי מלנין רחוק מלהיות מָגֵן מושלם. אם אי פעם חוויתם כוויית שמש, אתם יודעים זאת. אנו יכולים לסייע למלנין לבצע את עבודתו באמצעות מריחת קרם הגנה; חבישת כובעים רחבי-שוליים ולבישת ביגוד המגן מפני השמש, כשאנו נמצאים בשמש.
- איור 1 - מבנה עור ופיגמנטציה תקינים.
- השכבה העליונה של העור נקראת אפידרמיס (Epidermis) והשכבה התחתונה היא הדרמיס (Dermis). מלנוציטים (Melanocyte) חיים בשכבה התחתונה של האפידרמיס, שנקראת שכבת בסיס (Basal layer), ונמצאת ממש מעל לדרמיס. תאים ממערכת החיסון עוברים בכלי הדם (Blood vessels) בדרמיס שנמצא מתחת. מלנין נשלח מהמלנוציט המסתעף לקרטינוציטים (Keratinocytes) שמקיפים אותו, במלנוזומים (Melanosomes), שהם בועות קטנות של מלנין. המלנוזומים נשארים בתוך הקרטינוציטים כאשר אלה נעים לכיוון החלק העליון של העור, שם המלנין המאוחסן מספק פיגמנטציה לפני השטח של העור (superficial pigmented). Pigmented skin = עור עם פיגמנטציה תקינה (השכבה בצבע חום, בחלקו העליון של האיור) Interstitial fluid = נוזל בין-רקמתי (השכבה בצבע תכלת, מתחת לשכבה בצבע חום) Red blood cells = תאי דם אדומים (הנקודות האדומות בתוך הרקע הוורוד–כלי הדם–בחלקו התחתון של האיור) CD8 +T cell = תאי דם לבנים, לימפוציטים (העיגולים הירוקים הכפולים בתוך הרקע הוורוד–כלי הדם–בחלקו התחתון של האיור).
מהי בהקת ומה גורם לה?
כעת, משאנו יודעים מהו מלנין, נדבר על בהקת. בהקת היא הגורם השכיח ביותר לכך שאנשים מאבדים את הצבע בעורם, מה שמכונה גם דֶּה-פיגמנטציה. בהקת משפיעה על אנשים מכל המינים, הגזעים, המקומות והמעמד החברתי [1], כאשר נמצא כי אחד מכל מאה אנשים לוקה במחלה זו. לאנשים עם בהקת יש נקודות לבנות קטנות או כתמים לבנים גדולים על עורם. המלנוציטים באזורים האלה נהרסו, ולכן אין בהם יותר מלנין. מספר קטן של חולים יחוו דלקת, המתאפיינת בעור ורוד וקשׂקשׂי, אך למרבית החולים אין דלקת במידה ניכרת לעין. בהקת משפיעה בדרך כלל על עור הפנים והידיים (איור 2). מדענים עדיין מנסים להבין מדוע בקרב אנשים המתמודדים עם בהקת, אזורים מסוימים בעור עשויים שלא להיות מושפעים.
- איור 2 - עור עם דה-פיגמנטציה של אדם הלוקה בבהקת.
- מלנוציטים (Melanocytes) בשכבה התחתונה של האפידרמיס (Epidermis) מותקפים על ידי תאי דם לבנים, שנקראים לימפוציטים מסוג .CD8+ T תאים מסוג זה עוזבים כלי דם בתגובה לאות סְטְרֶס (דַּחַק) ונכנסים לדרמיס (Dermis). מאחר שמלנוציטים כבר לא נמצאים שם כדי לספק להם מלנוזומים, מלנין לא נמצא בקרטינוציטים (kertinocytes), ולכן פני השטח של העור עוברים דה-פיגמנטציה (Depigmented skin).
רופאים ומדענים עמלים קשה כדי להבין כיצד ומדוע מלנוציטים נהרסים בבהקת. אחרי שנים של מחקר, התחלנו לחשוף פיסות חשובות בתמונה. היבט מרכזי קשור למערכת החיסון, שהיא חלק חשוב מאוד בגוף, אשר נלחם בזיהומים. מערכת החיסון מורכבת, בין היתר, מתאי דם לבנים, אשר באופן תקין מגינים עלינו מפני דברים שעלולים לגרום לנו לחלות, כמו למשל חיידקים, וירוסים, ואפילו תאים קדם-סרטניים. בהקת היא מחלה אוֹטוֹאִימוּנִית [2]. במחלות מסוג זה, תאי הדם הלבנים מתבלבלים ומתחילים לתקוף את תאי הגוף עצמו במקום תאים שגורמים למחלות וכן את הווירוסים שהם אמורים לְאַתֵּר. הדבר דומה לשחקן כדורגל ששוכח לאיזה שער הוא אמור להבקיע, ובטעות מבקיע גּוֹל עצמי לשער של הקבוצה שלו! במקרה של בהקת, תאי דם לבנים שנקראים כאמור לימפוציטים מסוג CD8+ T, תוקפים את המלנוציטים והורגים אותם (איור 2) [2].
כמו מחלות אוטואימוניות רבות אחרות, אנו סבורים כי בהקת נגרמת על ידי שילוב של גנטיקה וסביבה. במונחים של גנטיקה, אנו יודעים כי לאנשים שיורשים גֶּנִים מסוימים מהוריהם, סבירוּת גבוהה יותר לפתח בהקת. אולם, אנו יודעים גם כי לא רק הגנים קובעים אם אנשים יפתחו בהקת. לדוגמה, בתאומים זהים (בעלי דנ''א זהה) אחד עלול לחלות בבהקת, והשני לא. המשמעות היא כי גורמים מהסביבה גם משפיעים. ישנן כמה דוגמאות של חשיפות כימיות שעלולות להוביל להתפתחות בהקת. לדוגמה, צבעים לשיער, קרמים שמבהירים את העור וּדְבָקִים מסוימים, קושרו למקרים של בהקת. אנו גם סבורים שהכימיקלים האלה גורמים סְטְרֶס למלנוציטים מאחר שהם יכולים להתערב בייצור מלנין. המלנוציטים שמצויים בסטרס שולחים אותות סכנה לתאי הדם הלבנים, שעשויים לעורר תגובה אוטואימונית כנגד המלנוציטים.
כיצד רופאים מטפלים בבהקת?
באופן היסטורי, טיפול בבהקת התמקד בתרופות שמרגיעות את מערכת החיסון. קוֹרטיקוֹ סטרואידים (הורמונים סטרואידים) הם דוגמה לתרופות ששימשו למטרה זו. טיפולים אלה מאלצים את מערכת החיסון לעזוב את המלנוציטים לנפשם. ניתן להשתמש בהורמונים סטרואידים באופן מקומי על גבי אזורים קטנים בעור פגוע, בתור קרם או משחה. ניתן גם לקחתם בצורה של גלולה, אשר מאפשרת לתרופה להגיע לכל חלקי הגוף. טיפול מעניין ויעיל אחר לבהקת הוא באמצעות פוֹטוֹתֶרַפְּיָה. שיטה זו מערבת שימוש בסוגים מסוימים של אור, כמו אור אולטרה סגול מסוג B ברוחב צר (UVB). טיפול זה חשוב מאחר שהוא מסייע לגרות את המלנוציטים לגדול חזרה. שילוב של תרופות שמרגיעות את מערכת החיסון עם טיפול ב-UVB נדמה כדרך היעילה ביותר לשחזור פיגמנט בקֶרֶב מטופלי בהקת. חסרונות בטיפול בבהקת כוללים עור דק המאפיין מטופלים שמשתמשים בסטרואידים למריחה מקומית על העור במשך זמן ממושך, וכן מערכת חיסון חלשה שמגבירה את הסיכוי שֶׁיְּפַתְּחוּ וירוסים של העור כמו כאלה שגורמים ליבלות. מטופלים רבים מרגישים שהיתרונות של הטיפול בבהקת עולים על סיכונים אלה.
אף על פי שהטיפולים האלה יכולים לסייע, כיום אין בנמצא תרופה לבהקת. אם מטופלים מפסיקים את טיפוליהם, לעיתים קרובות הנקודות הלבנות מופיעות מחדש באותו המיקום. כלומר, הטיפולים שמשמשים כיום יכולים לְמַסֵּךְ את המחלה או להאט את מהלכהּ, אך אינם מרפאים אותה באופן קבוע. אנו סבורים שהסיבה לכך היא סוג מיוחד של תא חיסון בעל חיים ארוכים שנקרא .(Trm) resident-memory T cell תאי ה-Trm הם עמידים: הם בנויים באופן שמאפשר להם להתחבא בעור במהלך הטיפול, ולעורר תגובה חיסונית אם מפסיקים את נטילת התרופות. לאחרונה בָּחַנּוּ סוג טיפול חדש שעשוי לפעול כדי למנוע מתאי ה-Trm לבצע את עבודתם. טיפול זה יכול להיות מוזרק ישירות לעור או לתוך כלי הדם, ולספּק אפשרות טיפול לטווח ארוך יותר [3]. בקרוב יתחיל סבב חדש של בדיקות, במטרה לבחון עד כמה סוג הטיפול הזה פועל טוב עבור בהקת.
כיצד בהקת משפיעה על חייהם של אנשים?
חשוב לדעת כי אנשים רבים בוחרים שלא לטפל בבהקת שלהם כלל, וזה בסדר! פרט למחסור בפיגמנט, העור במטופלים עם בהקת הוא נורמלי ובריא לחלוטין, ובדרך כלל אינו כואב או מגורה. אם הייתם עוצמים את עיניכם ומעבירים את ידכם על גבי אותו האזור בעור, לא הייתם מרגישים שהוא שונה מהעור סביבו. אנשים עם בהקת גם אינם בעלי סיכון מוגבר לחלות בסרטן העור. חלק מהמדענים סבורים כי מערכת החיסון הפעילה בעורם של מטופלי בהקת אפילו עשויה לסייע להגן עליהם מפני סרטן העור. אנשים רבים המתמודדים עם בהקת מְאַמְּצִים את השוני החזותי שלהם. הם מציגים בגאווה את ייחודיותם, ובוחרים שלא לטפל בה כלל. לעיתים קרובות הם מהללים את מצבם המלמד אותם שיעורים חשובים לחיים. רבים לומדים את הכוח של ביטחון עצמי כמו גם של קבלת שוני אצל אחרים והערכתו, בפנים ובחוץ.
האם בהקת עלולה להיות מסוכנת עבור האנשים שהיא מופיעה אצלם? התשובה היא כן. אחד החלקים הקשים ביותר בחיים עם בהקת הוא הָרְגָשׁוֹת השליליים שעשויים לנבוע ממראה שונה. אנשים רבים עם בהקת הם לעיתים קרובות בעלי הערכה עצמית נמוכה ושיעורים מוגברים של חרדה ודיכאון [4]. ודאו שאתם זוכרים זאת כשאתם מבלים עם אנשים שיש להם בהקת ומחלות עור אחרות. בהקת אינה זיהום, היא לא מידבקת ואיננו צריכים לפחד מהמחלה או לשפוט את האנשים שמתמודדים עימה. טיפולים מסוימים יכולים להגביל את השפעתה של בהקת, אך אם נהיה מזמיני פנים עבור אנשים הסובלים ממנה, זה עשוי להיות הדבר המועיל ביותר שביכולתנו לעשות עבורם.
מילון מונחים
מלנין (Melanin): ↑ פיגמנט בגופנו שֶׁמַּקְנֶה לעור את צבעו ומגן עליו מפני קרינה אולטרה סגולה מהשמש.
מלנוציטים (Melanocytes): ↑ תאים שמייצרים מלנין, הפיגמנט בעור.
אפידרמיס (Epidermis): ↑ החלק העליון של עורנו, מורכב משכבת תאים שכוללת קרטינוציטים ומלנוציטים, נוסף על תאים אחרים.
שכבת בסיס (Basal Layer): ↑ השכבה התחתונה של האפידרמיס, שבּה בדרך כלל נמצאים מלנוציטים.
קרטינוציטים (Keratinocytes): ↑ תאים שמהווים את השכבה העליונה של העור, שנקראת אפידרמיס, ומספקים מחסום לעולם החיצון. הם מאחסנים מלנין במלנוזומים, אשר מסייעים להגן עליהם מפני נזקי קרינה אולטרה-סגולה ומקנים לעור את צבעו.
מלנוזומים (Melanosomes): ↑ חבילות של מלנין שמועברות ממלנוציטים לקרטינוציטים.
דה-פיגמנטציה (Depigmentation): ↑ אובדן של פיגמנט או צבע בעור.
מחלה אוטואימונית (Autoimmune Disease): ↑ מצב שבו מערכת החיסון תוקפת את התאים של הגוף עצמו במקום גורמים שעלולים לגרום למחלות.
הצהרת ניגוד אינטרסים
JR היא ממציאה של בקשה לפטנט #62489191 בשם ''אבחון בהקת וטיפול בה'' (''Diagnosis and Treatment of Vitiligo''), אשר מכוונת לאיתור IL-15 Trm-ו עבור טיפול בבהקת; ושל בקשת פטנט 15/851,651# בשם ''נוגדנים לא-אנושיים CXCR3 לטיפול בבהקת'' (''Anti-human CXCR3 antibodies for the Treatment of Vitiligo''), אשר מכוונת לאיתור CXCR3 עבור טיפול בבהקת.
המחבר הנותר מצהיר כי המחקר נערך בהיעדר כל קשר מסחרי או כלכלי שיכול להתפרשׁ כניגוד אינטרסים פוטנציאלי.
מקורות
[1] ↑ Zhang, Y., Cai, Y., Shi, M., Jiang, S., Cui, S., Wu, Y., et al. 2016. The prevalence of vitiligo: a meta-analysis. PLoS ONE 11:e0163806. doi: 10.1371/journal.pone.0163806
[2] ↑ Frisoli, M. L., Essien, K., and Harris, J. E. 2020. Vitiligo: mechanisms of pathogenesis and treatment. Annu. Rev. Immunol. 38:621–48. doi: 10.1146/annurev-immunol-100919-023531
[3] ↑ Richmond, J. M., Strassner, J. P., Zapata, L. Jr., Garg, M., Riding, R. L., Refat, M. A., et al. 2018. Antibody blockade of IL-15 signaling has the potential to durably reverse vitiligo. Sci. Transl. Med. 10:eaam7710. doi: 10.1126/scitranslmed.aam7710
[4] ↑ Salzes, C., Abadie, S., Seneschal, J., Whitton, M., Meurant, J., Jouary, T., et al. 2016. The Vitiligo Impact Patient Scale (VIPs): development and validation of a vitiligo burden assessment tool. J. Invest. Dermatol. 136:52–8. doi: 10.1038/jid.2015.398